ÇOCUK NÖROLOJISI ALANINDA TANI VE TEDAVI GIRISIMLERI

Uzm. Dr Asli Çelebi, Prof Dr Banu Anlar
Hacettepe Ü Çocuk Nörolojisi Bölümü

BELDEN SU ALINMASI (LOMBER PONKSIYON) : Tani ve tedavi amaciyla beyni örten zarlardan beyin sivisinin (BOS) alinmasidir.

Yapilmasi Gereken Durumlar:

a- Beyin, omurilik ve bunlari örten zarlarda enfeksiyon (ensefalit, miyelit, menenjit) tanisinin konulmasi.
b- Beyni örten zarlar arasinda kanama tanisinin konulmasi.
c- Beyin zarlarinin kanser hücreleriyle tutuldugunun gösterilmesi.
d- BOS dolasiminin degerlendirilmesi (Or: sisternografi).
e- Tedavi amaciyla beyni saran zarlar arasina ilaç uygulanmasi (Ör: lösemide).
f- Sivinin basincinin ölçülmesi ve gerekiyorsa bosaltilmasi.

Yapilmamasi Gereken Durumlar:

a- Lomber ponksiyon yapilacak bölgede cilt veya cilt alti enfeksiyon olmasi.
b- Beyinde yer kaplayan durum olmasi (Or: beyin absesi, beyin tümörleri gibi).
c- Sebebi belli olmayan kafa içi basinç artisi.
d- Kanamaya yatkinlik.
e- Agir kalp ve solunum yetmezligi.

Uygulama:

Hasta, anne ve babasi islem hakkinda bilgilendirilir. Huzursuz ve hareketli olan çocuklara islem öncesinde sakinlestirici ilaçlar verilir. Hasta yan yatirilarak dizlerin gögse dogru çekilmesi ve basin öne dogru egilmesi ile omur kemikleri arasindaki araliklarin açilmasi saglanir. Ponksiyon yapilacak bölge ve çevresi mikrop öldürücü (antiseptik) solusyonla temizlenir ve üzerine delikli bez örtülür. Hastanin yasina uygun büyüklükte özel ponksiyon ignesi spinal çikintilara parelel, hafif basa dogru dönük olarak girilir. Mandren geri çekilerek hizli bir sekilde ignenin arkasina üçlü musluk ve monometre takilir. BOS basinci ölçülüp BOS örnegi alindiktan sonra mandren igneye geri takilarak igne çikartilir ve bölgeye 2 dakika steril gazli bez ile basinç uygulandiktan sonra kapatilir.

Yan Etkileri:

a- Lomber ponksiyon sonrasi birkaç gün içinde düzelen basagrisi olabilir (küçük çapli ignelerin kullanilmasi ile basagrisi sikligi azalmistir).
b- BOS dolasim bozuklugunun artmasi.
c- Beyin fitiklasmasi.
d- Omuriligi saran zarlar arasinda kan toplanmasi.
e- Beyin, omurilik ve bunlari örten zarlarin enfeksiyonu (özellikle bagisiklik sistemi bozulmus olan hastalarda sterilizasyona dikkat edilmezse gelisebilir).
f- Sinir kökü harabiyeti (son derece nadir).

BOS Örneginin Degerlendirilmesi: Lomber ponksiyon yukarida anlatilan hastaliklarin tani ve tedavisinde uygulanan bir islemdir. BOS incelemelerinde mutlaka açilis basinci ölçülmeli, BOS rengi degerlendirilmeli, hücre analizi ve biyokimyasal tetkikler (BOS proteini ve sekeri, lomber ponksiyon öncesinde kan sekeri ölçümleri) yapilmali, BOS ve kan kültürleri alinmalidir. Ayirici tanilar için diger özel tetkikler uygulanmalidir.

2- KAS BIYOPSISI: Kaslari ve sinirleri turtan hastaliklarin tanisi genetik çalismalar ve kas dokusunda mikroskopla muayene ile konulabilmektedir. Bu hastaliklarin çogunda genetik bozukluk bulunmus ve bu genlerin ürünleri kas dokusunda gösterilebilmistir. Kas biyopsisi 1 – 2 cm’ lik bir dikisle, açik kas biyopsisi seklinde uygulanmaktadir. Biz klinigimizde açik kas biyopsisini tercih etmekteyiz.

Uygulama: Açik kas biyopsisi öncesinde aileye bilgi verilir ve onay formu imzalatilir. Yaslari 6 ay – 10 yas arasinda olan hastalara islem öncesinde sakinlestirici ilaç uygulanir. Biyopsi için asiri zayif olmayan ve igne ya da EMG uygulanmamis kas gruplari tercih edilmelidir. Kas biyopsisi yapilacak bölge mikrop öldürücü (antiseptik) solusyonla temizlenir ve üzerine steril delikli bez örtülür. Cilt ve cilt alti bölge uyusturulur (lokal anestezi). Agri hissi kaybolduktan sonra küçük bir kesi ile cilt, cilt alti doku ve kas zari geçildikten sonra kas dokusuna ulasilir. Kas dokusu alinan bölgede yara agizlari dikisle kapatildiktan sonra tekrar antiseptik solusyonla temizlenir ve steril gazli bezle kapatilir. Yara bölgesinin mikrop kapmamasi için günlük pansuman yapilmasi ve kisa süreli (1 hafta) antibiyotik tedavisi önerilir.
Alinan kas dokusu özel boyamalar ile mikroskop altinda incelenir.

3-BILGISAYARLI BEYIN TOMOGRAFISI: Bilgisayarli beyin tomografisinde X isini demtlerinin beyin dokusuna çesitli açilardan gönderilmesi ve bilgisayar teknolojisi ile 3 boyutlu görüntü elde edilir. Kemik, yumusak dokular, kan damarlari görüntülenir. Damardan boyali (kontrast) madde verilmesi ile damar yapilari daha iyi degerlendirilebilir.

Uygulama: Hastalarin islem öncesinde hazirlanmasi gerekmektedir. Dört saat öncesinden aç kalmasi istenir. Iyot içeren yemeklere (ör: iyotlu tuz) ve ilaçlara karsi allerjisi olup olmadigi sorgulanir. Bilinç takibi gerekmeyen, kapali yerlerde kalmaktan korkan hastalara ve 6 ay – 10 yas arasindaki çocuklara islem öncesinde sakinlestirici ilaç verilir. Dogum yapma çaginda olan bayanlara gebe olup olmadiklari sorulmali, süphe durumunda idrarda hamilelik testi yapilmalidir. Görüntüyü bozacak saç tokasi, takma disler gibi takilar islem öncesinde çikarilmalidir. Hastaya islem öncesinde boyali (kontrast) madde verilecekse buna bagli yan etkiler (mide bulantisi, ciltte kizarma, kasinti, agizda madeni tat hissi, maddenin verildigi bölgede yanma hissi, sicaklik hissi vs.) anlatilmalidir. Islem sonrasinda hastalar kontrast maddenin geç yan etkileri yönünden bir süre daha gözlenmeli ve kontrast maddenin vücuttan uzaklastirilmasini hizlandirmak amaciyla bol su içmesi saglanmalidir.
Hasta bir masa üzerinde sirt üstü yatirilir ve özel bir yastikla basin hareketi engellenir. Hasta yerlestirildikten sonra masa yavas olarak makinenin içne dogru ilerler ve uygun konumda bas bölgesine X isin demetleri çesitli açilardan yollanir. Çekim 10-20 dakika sürer. Islem bittikten sonra görüntüler hizli bir sekilde gözden geçirilir ve ek görüntülere ihtiyaç olabileceginden hasta bir süre daha içeride bekletilir.

Yapilmasi Gereken Durumlar:

Bilgisayarli beyin tomografisi asagidaki hastaliklarin tanisinda kullanilir.
a- Kafa ve yüz darbe ve kazalari (travmalar).
b- Inme (atardamar tikanmasi).
c- Kafa içi kanamalar.
d- Beyin tümörleri.
e- Beyinde damar genislemesi (anevrizma) gibi damarsal hastaliklar.
f- Beyin dokusunun dogustan sekil bozukluklari.
g- Multipl skleroz gibi sinir dokusunda miyelin kaybi ile giden hastaliklar.
h- Meniere gibi iç kulak hastaliklari.
i- Kafa içi toplardamar tikanmalari.
j- Beyin ödemi (sismesi).
k- Kanla beyin arasindaki baraji bozan hastaliklar.
l- Beyin zarlari arasinda sivi toplanmasi.
m- Beyin küçülmesi.
n- Beyinde kireçlenme (kalsifikasyon).

Olumsuzluklari: Hastaya radyasyon verilmesi islemin en önemli olumsuz yönüdür.

4- MANYETIK REZONANS GÖRÜNTÜLEME (MRG): Radyo dalgalarinin ve güçlü miknatislarin kullanildigi görüntüleme yöntemidir.

Uygulama:
FM radyo istasyonlarinda kullanilan radyo dalgalarina benzer radyo dalgalari kullanildigi için MRG cihazi, dis ortamla ile iliskisi olmayan korumali bir odaya yerlestirilmelidir.
Hastalarin islemden 4 saat öncesinden aç kalmasi istenir. Bilinç takibi gerekmeyen, kapali yerlerde kalmaktan korkan hastalara ve 6ay – 10 yas arasindaki çocuklara islem öncesinde sakinlestirici ilaç verilir. Güçlü manyetik alan olmasi nedeniyle madeni esyalarin (saat, takma dis, isitme cihazlari vs.) çikarilmasi gerekmektedir. Saatler, kredi kartlari, isitme cihazlari manyetik alanin etkisinde bozulabilir. Boyali (kontrast) madde olarak genellikle gadolinyum-DTPA kullanilmaktadir. Hastalarin ilaçlara karsi allerjisi olup olmadigi sorgulanir. Islem sirasinda hastanin hareket etmemesi gerekmektedir. Islem 1 saat veya daha fazla sürmektedir ve hiçbir yan etkisi bildirilmemistir. Islem srasinda cihaz gürültülü bir sekilde çalisir, kulak tamponlari kullanilabilir. Manyetik alan ve radyo dalgalari hissedilmez; radyasyona maruz kalinmamaktadir.

Yapilmasi Gereken Durumlar:

Beyin ve omurilik hastaliklarinda tercih edilen bir görüntüleme yöntemidir. Beyin tümörleri, beyin ödemi, beyin dokusunun dogustan sekil bozukluklari, dejeneratif hastaliklar, epilepsi ve miyelin kaybi ile giden hastaliklarin tanisinda yararlidir.

Yapilmamasi Gereken Durumlar:

Yapay kalp kapakçigi, kalp pili, anevrizma klipsleri, madeni protezler, insülin pompasi, ostimülatör gibi vücudunda madeni maddeler bulunduran hastalarda, yasam destegine ihtiyaç duyan, genel durumu kötü hastalarda ve hamilelerde uygulanmamasi gerekir.