|
Kas Hastalıkları (Nöromusküler Hastalıklar)
Nedir?
İlerleyici kas zayıflığı, kas kısalıkları, kontraktürlerin
oluşturduğu deformiteler(şekil bozuklukları) sonucu oluşan
fonksiyon ve aktivitelerde yetersizlik yaratan hastalık grubunun
genel adıdır. Çoğu genetik (ırsi, kalıtımsal) geçişli olan
hastalıkların pek çok tipi vardır, bugün için kesin tedavisi
olmayan hastalıklarda fizyoterapi ve rehabilitasyon yaklaşımları
önemli yer tutmaktadır.
Nöromusküler Hastalıkların Genel Sınıflandırılması
Motor nöronu tutan hastalıklar
Sma Tip1
Sma Tip2
Sma Tip3
Sma Tip4
Az görülen diğer hastalıklar
Periferik siniri tutan hastalıklar
HMSN Tip1
HMSN Tip2
HMSN Tip3
Az görülen diğer hastalıklar
Sinir-kas kavşağını tutan hastalıklar
Myasthenia Gravis
Az görülen diğer hastalıklar
Kasları tutan hastalıklar
Musküler Distrofiler
Konjenital Musküler Distrofiler
Myopatiler
Myotoniler
Dermatomyozit-Polimyozit
Endokrin Myopatiler
Az görülen diğer hastalıklar
Motor nöronu tutan hastalıklar
Omurilikte ön boynuz hücrelerinin anormalliği sonucu kasları
çalıştıran emir (impuls) omurilikten sinirlere, kaslara ulaşamaz
ve kaslar zayıflar ve erime (atrofi) meydana gelir. Genetik
geçişli bu hastalık, yeni doğmuş bebekte belirtiler verebileceği
gibi yetişkinlerde de ortaya çıkabilir. Bulgular bebeklikte
genellikle kas zayıflığı, kaslarda gevşeklik, nefes alıp vermede
güçlük ve hareketlerde yetersizlik şeklinde, çocuk ve yetişkinlerde
ise kas zayıflığı, eklem hareketlerinde kısıtlanmalar, ayakta
durmada güçlük ve yürüyememe şeklindedir Bu hastalıklar [Sma
Tip1(Werdnig-Hoffman), Sma Tip2(İntermediate tip), Sma Tip3(Kugelberg-Welander),
Sma Tip4 vd].
!!! Sma Tip 1 hastalarının solunum problemleri
ciddidir, aylık doktor ve fizyoterapi kontrollerine getirilmesi
önemlidir.
Periferik siniri tutan hastalıklar
Omurilikten kaslara emir iletiminde, sinirlerdeki anormallik
sonucu diz bölgesi ve altındaki kaslarda (bacak-ayak çevresi)
ve ellerde başlayan zayıflık ve yetersizlikle karekterizedir.
20'li yaşlara kadar görülen genetik geçişli bu hastalıkların,
bazı tiplerinde ellerde ve ayaklarda duyu (his) bozukluğu
görülebilir. Bulgular genellikle zayıflık, yorgunluk, ayakta
şekil bozuklukları, yürümede güçlük, ellerde şekil bozuklukları
ve zayıflıklar şeklindedir Bu hastalıklar [HSMN (Charcot-Marie-Tooth):
HMSN Tip1, HMSN Tip2, HMSN Tip3 vd).
!!! Bu hastalık grubunda el ve ayaklarda
duyu (his) azalması/kaybı olabilir, çocukların özellikle ayaklarını
kontrol ediniz, sıcak ve soğuktan koruyunuz, dar ayakkabı
yada küçülmüş cihazları kullanmaktan kaçınınız.
Sinir-kas kavşağını tutan hastalıklar
Omurilikten kaslara emir iletiminde, sinir-kas birleşimindeki
anormallik sonucu meydana gelir. Bazı kasları yada tüm kasları
içine alan zayıflık ve yorgunlukla karekterizedir. Genellikle
0-40 yaş arasında görülür, göz kaslarında şikayetler, gün
içerisinde/sonunda yorgunluk belirgin olabilir ve istirahatle
geçen zayıflık görülmektedir (Myasthenia Gravis vd).
!!! Hastalar aşırı yorulmamalı, günlük
yaşamda ve egzersizler sırasında düzenli dinlenme araları
verilmelidir.
Kasları tutan hastalıklar
Kaslardaki anormallik sonucu, hafif belirtiler veren tipleri
yanı sıra, şiddetli özüre kadar yol açan ve yaşam süresini
azaltabilen çeşitleri de vardır. Genellikle 20'li yaşlara
kadar ortaya çıkan bu grupta, kas zayıflığı, eklemlerde ve
duruşta (özellikle omurgada) bozukluklar, hareketlerde güçlük,
çabuk yorulma, solunum sistemine bağlı yetersizlikler, yürüme
ve merdiven çıkmada güçlük şeklindedir. Bu hastalıklar [Musküler
Distrofiler(Duchenne, Becker, FasioSkapuloHumeral, Limb-Girdle,
Distal, Emery-Dreifuss), Konjenital Musküler Distrofiler (merosin(+),
merosin(-), Walker-Warburg, MEB vd.), Myopatiler(central core,
minicore, nemaline, metabolik tipler, mitokondrial hastalıklar
vd.), Myotoniler, Dermatomyozit-Polimyozit, Endokrin Myopatiler]
!!! Düzenli olarak hastanelerdeki farklı
bölümlerdeki (pediatrik nöroloji-nöroloji, ortopedi, göğüs
hastalıkları, fizyoterapi, beslenme, vd) kontrollerinizi yaptırmanız
çok önemlidir, bu şekilde hastalıklara rağmen daha iyi yaşam
kalitesine ulaşabiliriz.
KAS HASTALIKLARI NASIL OLUŞUR?
Vücudumuz milyonlarca hücreden oluşur. Sadece mikroskopla
görebileceğimiz küçüklükte olan bu hücreler bir araya gelerek
dokuları, dokular organları, organlar sistemleri, sistemler
de vücudu meydana getirirler. Her hücrenin içinde çekirdek
adı verilen, hücreyi kontrol eden ve yöneten bir yapı bulunur.
Bu yapının içerisinde saç renginden boy uzunluğuna, kan grubundan
cinsiyete kadar pek çok bilgiyi barındıran kromozomlar vardır.
Her insanda 23 çift yani toplam 44+XX/XY adet kromozom bulunur.
Bu kromozomların yarısı anneden yarısı babadan gelir ve bu
kromozomların 2 tanesi cinsiyeti belirler.
ERKEK XY---------(X kromozomu anneden, Y kromozomu babadan
gelir)
KADIN XX---------(X kromozomu anneden, X kromozomu babadan
gelir)
Kromozomlar DNA adı verilen kimyasal moleküllerden oluşurlar.
DNA zinciri üzerinde pek çok gen dizilmiştir. Kalıtımsal her
karakter ve fonksiyon için bir çift gen bulunur. Bu genler,
protein adı verilen insan hücrelerinin temel yapı taşlarına
ait genetik şifreleri ve bilgileri taşırlar. Farklı genler
farklı bilgilerden sorumludurlar. Örneğin; göz rengi, boy
uzunluğu, kan grubu ile ilgili bilgiler birbirinden farklı
genlerin taşıdığı şifreli kodların içinde saklanır. Bazen
genin üzerinde bulunan bu şifreler silinir ya da bozulur.
Gen görevini yerine getiremez. Oluşan bu bozukluklar çocuklara
geçebilir ve hastalıklara neden olabilir.
Kas hastalıkları genetik yolla geçen bir grup hastalıktır.
Anne, baba ya da her ikisinde bulunan ve hastalık taşıyan
genlerin çocuklara aktarılmasıyla pek çok hastalık meydana
gelebilir. Aynı ailede birden fazla kişi hastalıklı genleri
taşıyor olabilir.
Türkiye'de akraba evliliklerinin yaygınlığı kas hastalıklarının
görülme sıklığını arttıran en önemli faktördür.
Bazen ailesinde hastalık olmayan kişilerin çocuklarında da
kas hastalığı görülebilir. Bu durum genlerde kendiliğinden
olan mutasyonlar (gen yapısında meydana gelen ve hastalıklara
yol açabilecek değişikliklerdir) sonucunda oluşur. Bu genetik
bozukluklar, üç yolla çocuklara aktarılabilir.
X kromozomuna ya da cinsiyete bağımlı geçen hastalıklar
Bu hastalıklar çocuğun cinsiyetini belirleyen X kromozomu
üzerinde bulunur. Sadece erkek çocuklar etkilenir, kız çocukları
taşıyıcıdır. Taşıyıcılarda hastalık belirtileri gözlenmez
ancak doğacak erkek çocuklarına hastalığı geçirme ihtimalleri
vardır. Taşıyıcı bir annenin her hamileliğinde doğacak erkek
çocukların hasta olma ihtimali %50'dir. Hasta babanın oğulları
sağlam, kız çocukları taşıyıcıdır. Duchenne Musküler Distrofi,
Becker Musküler Distrofi, Skapuloperoneal Musküler Distrofi
bu şekilde geçen hastalıklara örnektir.
Otozomal Resesif Geçişli Hastalıklar
Anne ve babanın her ikisi de bozuk geni taşır. Kız ve erkek
çocuklar eşit oranda etkilenir. Doğacak çocukların %25'inde
hastalık oluşma riski vardır. Kuşaklar boyunca hiç belirti
vermeden seyredebilir ancak akraba evlilikleri ileri kuşaklarda
hastalık oluşma riskini arttıracaktır. Limb-Girdle tiplerinin
çoğu, Konjenital Musküler Distrofi, Spinal Musküler Atrofi'lerin
büyük bir kısmı bu yolla geçen hastalıklara örnektir.
Otozomal Dominant Geçişli Hastalıklar
Çocukların bazılarında bu hastalıkların görülebilmesi için
anne ve babanın yalnızca birinin taşıyıcı olması yeterlidir.
Kas hastalığı her kuşakta hiç atlamadan görülür. Her iki cinsiyet
eşit olarak etkilenir. Doğacak çocukların hasta olma ihtimali
her bir doğumda %50'dir. Myotonik Musküler Distrofi, FasioSkapuloHumeral
Musküler Distrofi, Oküler Musküler Distrofi bu yolla geçen
hastalıklara örnektir.
İLK BELİRTİLER NELERDİR?
· Motor gelişimde gerilik (Başını tutamama, geç yürüme, yürüyememe...vs.)
· Kaslarda gevşeklik
· Eklemlerde artmış ya da azalmış hareket
· Yerden kalkmada ve merdiven inip çıkmada zorluk
· Sık düşme
· Yürüyüş bozuklukları, koşmada yetersizlik veya koşamama
( Parmak uçlarında ya da paytak yürüme vs)
· Çabuk yorulma
· Uzuvlarda (kol ve bacaklar) ve omurgada şekil bozuklukları
HASTALIĞIN BAŞLICA ETKİLERİ NELERDİR?
İskelet kaslarındaki ilerleyici zayıflık klinik pek çok problemin
temelini oluşturur. Kalıtımsal özellik taşıyan ve çoğunlukla
ilerleyici olan bu hastalıkların çeşitlerine göre kas zayıflığının
dağılımı ve şiddeti farklılık gösterebilir. Örneğin; Duchenne
Musküler Distrofi'de ilk olarak kalça ve omuz çevresindeki
kaslar etkilenirken, Myotonik Musküler Distrofide yüz, ayaklar
ve boynun ön tarafındaki kaslar tutulur.
Kas zayıflığının neden olduğu en büyük problem kişinin aktivite
ve fonksiyonlarını yerine getirme yeteneğindeki kayıplardır.
Özellikle kalça çevresindeki kasların ilerleyici zayıflığı
yerden kalkma, yürüme ve merdiven inip çıkma gibi pek çok
fonksiyonel aktivitede yetersizlik geliştirerek, kişinin yaşam
kalitesini ve bağımsızlık düzeyini olumsuz yönde etkileyecektir.
İlerleyici ve yaygın kas zayıflığı sonucunda vücut düzgünlüğü
bozulabilir. Özellikle eklem çevresindeki kaslarda oluşan
kuvvet dengesizliği nedeniyle bazı kaslarda kısalma ve buna
bağlı olarak sıklıkla ayak bileği, diz ve kalça eklem hareketlerinde
kısıtlanmalar meydana gelebilir. Gövde kaslarındaki zayıflığın
artması, çocuğun desteksiz olarak bir tarafa yığılıp oturması
nedeniyle omurgada skolyoz adı verilen eğrilikler oluşabilir.
Yürüme yeteneğini kaybeden hastaların uzun süre aynı pozisyonda
kalmasına bağlı olarak bu kısıtlanmalar ve omurgadaki eğrilik
hızla ilerler. Eklemlerde genelde bükülme tarzında kalıcı
şekil bozuklukları oluşabilir. Hastalıkların çoğunda kollar
bacaklara göre daha az ya da hastalıkların geç dönemlerinde
etkilenir.
Hastalar yürüme yeteneğine sahipken de skolyoz adı verilen
bu eğrilikler gelişebilir.
Kas zayıflığının başlama yaşı her hastalığa göre farklılık
gösterir. Duchenne Musküler Distrofide zayıflık 2-6 yaşları
arasında başlarken; Konjenital Musküler Distrofi ve Spinal
Musküler Atrofide çocuk yaygın kas zayıflığı ve kalıcı şekil
bozuklukları ile dünyaya gelebilir. Solunum problemleri Duchenne
Musküler Distrofi, Spinal Musküler Atrofi, Myotonik Musküler
Distrofi ve Amyotrofik Lateral Sklerozda ciddi boyutlarda
olabilir.
Kas hastalıklarında ve özellikle Duchenne Musküker Distrofide
şişmanlık önemli bir problemdir.
Şişmanlık vücut ağırlığının olması gerektiğinden daha fazla
olmasıdır. Hareketliliğin azalması, yürüme yeteneğinin kaybı,
steroid kullanımı ve hatalı beslenme alışkanlıkları nedeniyle
şişmanlık gelişebilir.
Hasta kilo aldıkça hareket etme yeteneği azalır, solunum problemleri
daha da artar.
KAS HASTALIKLARINDA FİZYOTERAPİ-REHABİLİTASYON
Günümüzde ileri tetkik yöntemleri sayesinde kas hastalıklarının
pek çoğu genetik olarak tanımlanmış böylece tedavileri konusunda
umut verici aşamalar kaydedilmiştir Ancak bütün bu ilerlemelere
rağmen pek çok farklı çeşidi olan kas hastalıklarını tamamen
ortadan kaldıran bir tedavi yöntemi yoktur. Hastalıkların
ilerleyişi ile meydana gelebilecek problemlerle mücadele etmenin
tek yolu fizyoterapi rehabilitasyon uygulamalarıdır. Bu uygulamalar
ile birlikte bazı hastalıklarda uygun ilaç kullanımları, cihaz
ve cerrahi yaklaşımlar da gerekli olabilmektedir.
Kas hastalıklarında fizyoterapi rehabilitasyon yaklaşımlarının
amacı çocuğun ve ailesinin yaşam kalitesini yükseltmektir.
Buna yönelik olarak yapılan uygulamalar şunları kapsar:
1- Kas kuvvetinin korunması veya kuvvet kaybını geciktirmek,
2- Kaslarda meydana gelebilecek kısalıkları ve eklemlerdeki
bozulmaları önlemek,
3- Solunum problemlerini önlemek,
4- Yürüme aktivitesini mümkün olduğu kadar uzun süre devam
ettirmek,
5- Aileyi eğitmek,
6- Hastalığın farklı dönemlerinde eklemi desteklemek, korumak,
fonksiyonu artırmak amacıyla uygun araç-gereç ve cihazlardan
yararlanmak,
7- Fonksiyonel kapasiteyi artırmak.
Fizyoterapi rehabilitasyon uygulamalarının başarılı olabilmesi
için öncelikle bir fizyoterapist hastayı ayrıntılı bir şekilde
değerlendirmeli, hastanın fonksiyonel kapasitesini, sorunlarını
ve ihtiyaçlarını belirlemeli ve buna yönelik tedavi programını
planlamalıdır.
FİZYOTERAPİ ve REHABİLİTASYON UYGULAMALARINDA KULLANILAN
YÖNTEMLER NELERDİR?
Kas hastalıklarının fizyoterapi-rehabilitasyonunda farklı
fizik tedavi yöntemleri kullanılmaktadır. Bu yöntemler:
EGZERSİZ TEDAVİSİ: Tedavide en etkili yöntem egzersizdir.
Ancak egzersizin doğru ve düzenli yapıldığı sürece etkili
olacağı unutulmamalıdır. Kas hastalıklarında kullanılan başlıca
egzersizler.
Germe egzersizleri: Bu hastalıklarda özellikle kalça, diz
ve ayak bileği çevresindeki kaslarda meydana gelen kas kısalıkları
eklemlerin hareket miktarını kısıtlar. Hastalığın ilerleyişi
ile artan kısalıklar sonucu eklemlerde geri dönüşsüz bozulmalar
meydana gelir. Özellikle yürüme yeteneğinin kaybından sonra
kas kısalıklarındaki artış ve eklemlerdeki bozulma hızlı ilerler
ve çocuğun pozisyonlanması zorlaşır. Bunlara engel olabilmek
amacıyla erken dönemden itibaren germe egzersizleri düzenli
ve etkili bir şekilde yapılmalıdır. Ayak bileğini korumaya
yönelik olarak pek çok hastada gece cihazları kullanılmaktadır.
Gece splintleri adı verilen bu cihazlar ayak bileği çevresindeki
kasların korunmasında çok etkili olmaktadır. Cihaz uygulaması
ile beraber germe egzersizleri ile beraber germe egzersizlerinin
düzenli yapılması sonucu ayak bileği korunabilir.
Kuvvetlendirme egzersizleri: Kas hastalıklarında kas kuvvetinin
korunmasında en etkili yöntem kuvvetlendirme egzersizidir.
Egzersizler hastaların kendi özelliklerine ve kas kuvvetlerindeki
zayıflama oranına göre özel olarak planlanır. Kuvvetlendirme
egzersizlerinin başarılı olabilmesi için dikkat edilecek konular
şunlardır:
1-Egzersiz yapılırken çocuğun tam katılımı sağlanmalı, çocuğun
yorgun ve isteksiz olduğu zamanlarda yapılmamalıdır.
2-Hastanın yorgunluğuna dikkat edilmelidir. Kas hastalarının
normal çocuklardan daha erken yorulacağı unutulmamalı egzersizler
yapılırken sık dinlenme araları verilmelidir.
3-Eğer çocuk hareketi yapamıyor veya bir kısmını yapabiliyorsa
yardım edilmeli, hareketin tamamlanması sağlanmalıdır.
4-Egzersizler fizyoterapistinizin önerdiği sayılarda, düzenli
ve doğru bir şekilde yapılmalıdır.
Solunum fizyoterapisi: Kas hastalığı olan çocuklarda solunum
problemleri görülebilir. Solunumla ilgili en sık karşılaşılan
sorunlar; sık sık tekrarlayan solunum yolu enfeksiyonları,
nefes darlığı, hırıltı, öksürme ve balgam çıkarmada zorluk
ve uyku sırasında görülebilen solunum sıkıntılarıdır. Solunum
fizyoterapi yöntemleri ile kas hastalarında görülen solunum
problemleri kontrol altına alınabilmektedir.
Solunum problemleri kimlerde ve ne zaman görülebilmektedir?
Bu sorunun cevabı kas hastalıklarında oldukça farklı bir seyir
gösterebilmektedir. Örneğin, Spinal Muskuler Atrofi Tip II
(SMA Tip II) tanısı ile izlenen hastalarda yaşamın ilk yıllarında
(1-2 yaş) yoğun solunum desteği gerekirken; Duchenne Muskuler
Distrofi, Limb-Girdle Muskuler Distrofi veya SMA Tip III olan
hastalarda solunum sıkıntısı 15-20 yaşları arasında görülebilmektedir.
Kas hastalığının tipine göre hastada görülen solunum problemleri
değişiklik gösterebilir.
Kas hastalarında solunum sıkıntılarının nedenleri nelerdir?
Nefes aldığımızda, soluduğumuz hava aracılığı ile burun, ağız
ve nefes borusundan gelen oksijen, öncelikle sağ ve sol ana
bronş olarak ikiye ayrılan ve giderek daha çok dallanan hava
yolları ile akciğerlere ulaşmaktadır. Akciğere gelen oksijen
burada gerçekleşen gaz değişimi ile vücudumuza dağılmaktadır
. Havanın akciğerin içine hareket etmesi için gereken iş,
solunum kasları tarafından yapılmaktadır. Bu işte en önemli
görevi karın içinde yer alan kubbe şeklindeki diafragma kası
üstlenir. Diafragmanın yanı sıra, kaburgalar arasında yer
alan kaslar, boyun ve omuz kasları da nefes alma işlemine
yardımcı olur. Kas hastalığı olan çocuklarda vücuttaki diğer
kaslarda görülen kas zayıflığı, diafragma ve kaburgalar arasındaki
solunum kaslarını etkileyerek, akciğerlere alınan hava miktarını
azaltmaktadır.
Kas hastalığı olan kişilerde görülen kas zayıflığı, solunum
kaslarını da etkiler. Akciğerlere normalden daha az hava ve
oksijen girer.
Nefes verdiğimizde, vücutta üretilen karbondioksit dışarı
atılır. Nefes verme işlemi normal şartlarda kas gücü kullanılmaksızın
gerçekleşir. Ancak, öksürme ve hapşırma sırasında, karın ve
sırt kaslarının kasılmasına gerek vardır. Kas hastalığı olan
çocuklarda karın, sırt ve üst havayolu kasları zayıflar. Bu
zayıflık, yeterince güçlü bir şekilde öksürmelerini engeller.
Kas hastalarında öksürme gücü azalır.
Kas hastalığında, kas zayıflığına bağlı olarak omurgada eğrilikler
(skolyoz) görülebilir. Bu eğrilikler, akciğere giren havayı
azaltmakta ve göğüs kafesi her iki tarafta aynı şekilde genişleyememektedir.
Omurgadaki eğrilikler, akciğere giren havayı azaltır.
Akciğere giren hava miktarının azalması (yani akciğerin hacmindeki
azalma) ve göğüs kafesinin nefes alma ile gerekenden daha
az genişlemesi, vücuda oksijen alınımı azaltmakta ve akciğerlerde
küçük atelektaziler (hava yolunun kapanması) meydana gelmektedir.
Üst solunum yolu kaslarında görülen zayıflık, zaman zaman
yiyeceklerin akciğere kaçmasına neden olur. Yiyeceklerin akciğerin
içine kaçması, öksürük, nefes darlığı, hırıltı ve ateş ile
kendini gösteren akciğer enfeksiyonlarına yol açar.
Yiyeceklerin akciğere kaçması, akciğer enfeksiyonu geçirilmesine
neden olabilir.
Sağlıklı bireylerde uyku sırasında üst havayolları rahattır
ve oksijen kolaylıkla akciğerlere ulaşır. Ancak, kas hastalarında
üst havayolu kaslarında görülen zayıflık, uyku sırasında geçici
olarak solunum durmasına neden olabilir. Geceleri görülen
bu sıkıntılar, hastaların sabahları başağrılarının olmasına
ve hastanın gün içinde uykulu olmasına yol açabilir.
Solunumla ilgili sorunları azaltmak için neler yapmak gerekir?
Solunum kaslarını doğru ve ekonomik (az enerji harcayarak)
kullanmak amacı ile kolaylıkla yapabileceğiniz solunum egzersizlerinden
yararlanabilirsiniz. Solunum egzersizleri, solunum kontrolü,
derin solunum egzersizleri ve incentive spirometre (veya triflow)
denilen alet ile yapılan egzersizleri kapsar.
Solunum kontrolü: Göğüs kafesinin alt kısmının rahat hareketi
ile sakin bir şekilde nefes alınıp verilmesidir. Kas hastaları
diafragma kasını iyi kullanamadıkları için omuzlarını kullanarak
nefes almayı alışkanlık haline getirmektedirler. Bu nedenle,
omuzlarınızı gevşek bırakarak ve göğüs kafesinizin alt kısmı
ile nefes aldığınızda solunum için daha az enerji harcayacak
ve daha az yorulacaksınız.
Solunum kontrolünü uygulamak rahat nefes almanızı sağlar.
Solunum kontrolünü sırtınızı destekleyerek oturma pozisyonunda
ve yatar pozisyonda çalışabilirsiniz. Elinizi göğüs kafesinin
ortasında yer alan iman tahtası denilen kemiğin alt ucuna
yerleştirerek sakin ve rahat bir şekilde nefes alıp verin.
. Bu hareketi doğru bir şekilde yaptıysanız, göğsünüze yerleştirdiğiniz
elinizin çok hızlı hareket etmemesi ve çok fazla miktarda
yukarı kalkmaması gerekir. Ayrıca solunum kontrolünü yaparken
hiç yorgunluk hissetmemeniz gerekmektedir.
Her gün kısa bir sürede olsa solunum kontrolü yapmaya çalışın.
Size verilen egzersizler sırasında yorulma veya nefes darlığı,
gereğinden daha sık soluk alıp verilmesine neden olur. Bu
durumda dinlenmek için solunum kontrolünü kullanabilirsiniz.
Derin solunum egzersizleri: Solunum kontrolünü yapabilen
kas hastalarında, derin solunum egzersizleri akciğere alınan
hava miktarını artırmada oldukça etkilidir. Bu egzersizler
aynı zamanda akciğerlerde oluşabilecek atelektezileri (havayolu
kapanmalarını) önlemekte de etkilidir. Derin solunum egzersizleri
burundan alınan derin nefesi takiben, ağızdan uzun sürede
verilen nefesi kapsar. Bu egzersizleri karın bölgesine ve
göğüs kafesinin farklı bölümlerine yapmak mümkündür. Derin
solunum egzersizlerinin 10 kez yapmak göğüs kafesinin alt
kısmını genişletecektir. Ancak, kas hastalarında yorgunluktan
kaçınılması önemli olduğu için, derin solunum egzersizlerini
kaç kez ve nerelere yapacağınız solunum fizyoterapistiniz
tarafından belirlenmelidir. Ayrıca herbir solunum egzersizi
sonrası hastaya göre belirlenen kısa bir dinlenme süresi vermek
yorgunluğu azaltacaktır.
Derin solunum egzersizleri akciğerlere giren hava miktarını
artırır.
Derin solunum egzersizleri kas hastalarına incentive spirometre
veya triflow olarak bilinen basit solunum aletleri ile de
uygulanabilir. Bu aletler özellikle çocuklar için ilgi çekici
olmakta ve kolaylıkla kullanılabilmektedir. İncentive spirometre
ile egzersiz yaparken, her bir egzersiz sonrası dinlenme için
ara verilmesi önemlidir.
Derin solunum egzersizlerini yaparken ve incentive spirometre
ile çalışırken ara ara dinlenmek gereklidir.
Öksürme tekniği: Akciğer enfeksiyonu geçiren ve balgamı olan
hastalarda etkili öksürme tekniğinin kullanılması gerekir.
Öksürme tekniğini uygularken bir koltuğa oturunuz. Derin bir
nefes alıp, bir miktar tutunuz. Sonra karın kaslarınızı kasarak
bir kez öksürünüz. Ardarda gelen öksürükten kaçınınız. Öksürük
sonrası solunum kontrolü yaparak, dinleniniz.
Güçlü bir şekilde öksürmek için, öksürmeden önce derin nefes
almayı unutmayınız.
Postural drenaj: Öksürme ile balgam çıkarmakta güçlük çekiyorsanız,
solunum fizyoterapistinize başvurarak diğer balgam çıkarma
yöntemleri arasından sizin için en uygun olan hakkında bilgi
almanız gerekmektedir.
Çıkardığınız balgamın miktarı, rengi ve kokusunda bir değişiklik
olduğunda ve ani başlayan nefes darlığınız olduğunda solunum
yolu enfeksiyonu geçiriyor olabilirsiniz. Bu durumda antibiyotik
ve nefes açıcı ilaç kullanmanız gerekebileceğinden, hemen
doktorunuza başvurunuz. Akciğer enfeksiyonu geçirdiğiniz dönemde
ilaç tedavisinin yanısıra, balgam çıkarmanızı kolaylaştıran
yöntemlerden de yararlanmanız gerekmektedir.
Balgam çıkarmakta güçlük çekiyorsanız, solunum fizyoterapistinden
sizin için uygun olan balgam çıkarma yöntemini öğreniniz.
Omurganın düzgünlüğünü korumaya yönelik cerrahide solunum
fizyoterapisi: Duchenne muskuler distrofili hastaların yarısında
omurgadaki eğriliklerin düzeltilmesine yönelik cerrahi işlemler
yapılmaktadır. Bu işlemlerle eğriliğin düzeltilmesi akciğerlere
giren hava hacminin azalmasını önlemektedir. Ancak cerrahi
yapıldığı dönem öncesinde ve sonrasında, yoğun bir şekilde
solunum egzersizleri yapılması gerekir.
Omurgayı düzeltmek için yapılacak cerrahi öncesi ve sonrasında
derin solunum egzersizlerinin yapılması çok önemlidir.
Kas hastalarında sağlıklı beslenme önemlidir. Hastanın şişmanlaması
diafragmanın hareketini kısıtladığı için istenmeyen bir durumdur.
Kilo alma solunum sıkıntısını artırır ve özellikle geceleri
ani solunum durmasına neden olur. Bu nedenle şişman hastanın
kilo vermesi, solunum sıkıntısını rahatlatır. Solunum sıkıntısı
fazla olan çocuklarda noninvaziv mekanik ventilasyon (dışarıdan
burun veya ağıza bağlanan maske ile akciğerlere hava veren
solunum cihazı) uygulaması ile hastanın daha kolay ve yorulmadan
nefes alıp vermesi sağlanabilir.
Aşırı şişmanlık rahat nefes alıp vermenizi engeller.
Sonuç olarak, size en uygun solunum fizyoterapisi yöntemlerini
öğrenmeniz ve bunları size fizyoterapistinizin söylediği şekilde
uygulamanız daha az sıklıkta enfeksiyon geçirmenizi ve daha
rahat nefes almanızı sağlayacaktır.
ELEKTRİK STİMÜLASYONU: Kas hastalıklarında kas kuvvetini
korumak amacıyla son yıllarda denenmiş bir yöntemdir.
SICAK UYGULAMALAR: Kas hastalıklarında özellikle germe egzersizleri
öncesinde sıcak uygulamalar önerilebilir. Aileler tarafından
sık gündeme getirilen bir konu hamam, kaplıca ve şifalı suların
kullanımı olmaktadır. Sıcak suyun kaslar üzerinde oluşturabileceği
olumsuz etkiler nedeniyle kaplıca ve şifalı sular önerilmemektedir.
Kas hastalıklarında kullanılacak sıcaklık uygulamaları doktor
ve fizyoterapistinizin önerileri ve kontrolü altında yapılmalıdır.
HİDROTERAPİ (Havuz Tedavisi): Su içinde suyun kaldırma kuvveti
sayesinde daha kolay hareket yapılabilir. Bu özellik kas hastalarının
kas zayıflığı nedeniyle su dışında yapamadığı bazı hareketleri
su içerisinde yapmasını kolaylaştırır. Özellikle egzersiz
yaptırmanın zor olduğu küçük çocuklarda su içindeki oyunlar
çok yararlı olmaktadır.
Su içerisinde ve dışında çocuğun güvenliğinin sağlanmasına
önem verilmesi gereklidir. (havuzda şişme kolluk ve simitler
yerine yelekler kullanılmalıdır!)
ORTEZ(SPLİNT) UYGULAMALARI: Vücutta uzuvları korumak, desteklemek,
yapamadığı harekete yardımcı olmak veya istenmeyen hareketi
engellemek amacıyla çeşitli materyallerden yapılan aletlerdir.
Ortez uygulamaları kas hastalıklarının tedavisinde önemli
yer tutar. Her hastanın ihtiyacına göre planlanan bu uygulamalarda
doğru zamanlama çok önemlidir.
Kas hastalarında ayak bileği ekleminin düzgünlüğünü korumak
amacıyla ayak bileği cihazları, ayakta tutmaya yönelik olarak
ayakta durma cihazları veya omurga düzgünlüğünü devam ettirmeye
yönelik olarak korseler kullanılabilir. Bu ortezlere karar
verebilmek için hastalar mutlaka düzenli aralıklarla kontrol
edilmelidir.
Ortez uygulamalarının başarısı doğru zamanlama ve uygun ortezin
seçimine bağlıdır.
ÇOCUKLUK ÇAĞI SİNİR VE KAS HASTALIKLARINA ORTOPEDİK YAKLAŞIM
Çocukluk çağında görülen kas ve sinir hastalıkları, hem hastanın
kendisi, doktorları ve özellikle aileler açısından çok ciddi
sorunlar oluşturabilir ve bu gurup hastalıkta tedavi bir ekip
yaklaşımı olmalıdır. Bu ekibin merkezinde öncelikle hasta
ailesi olmalıdır. Ailenin çevresinde, tıbbi yaklaşım pediatrik
nörolog, fizyoterapist ve ortopedik cerrahtan oluşan bir üçgen
şeklinde oluşur. Bu üçgenin bir ayağının dahi aksaması, hastlara
verilen hizmetin kalitesinde ciddi azalmalara neden olacaktır.
Ortopedik yaklaşım, öncelikle hastanın yaşam kalitesinin yükseltilmesini
ve bakımının kolaylaştırılmasını hedefler. Öncelik sırasına
göre listeler isek, hastanın yürümesini engelleyen yada zorlaştıran
deformiteler düzeltilmeli, hastanın mümkün olduğunca uzun
bir süre yürümesi / ayakta durabilmesi sağlanmalı ve son olarak,
yürüme kapasitesini kaybetmiş çocuklarda düzgün ve ağrısız
oturma, ve kolları bağımsız olarak kullanabilme sağlanabilmelidir.
Burada, bu amaçlara ulaşmak için yapılabileceklere kısaca
bir göz atalım.
Yürümenin ve ayakta durmanın sağlanması:
Kas hastalarının yürüme ve ayakta durma kapasiteleri öncelikle
hastalıkları tarafından belirlenir. Bacaklarında yeterli kas
gücü bulunmayan çocuklarda cerrahi yada diğer tedaviler ne
kadar yoğun uygulanırsa uygulansın, tam bir başarı elde etmek
mümkün olmayabilir. Ancak, özellikle çeşitli nedenlerle o
ana kadar olan tedavileri ihmal edilmiş bir grup hastada,
zaman içinde çocukta yeterli kas gücü ve kontrolu gelişmesine
rağmen ayak, diz ve kalça deformiteleri / kontraktürleri nedeniyle
ayağa kalkmanın çok zor, hatta imkansız hale gelebildiği görülmektedir.
Bu hastalarda, öncelik çocuğun ayağa kalkmasına ve eğer kullanılacak
ise, cihazlanmasına engel olan deformitelerin düzeltilmesi
olmalıdır. Genel eğilim düzeltmelere ayaklardan başlanmasıdır.
Bu seçimde, muhtemelen ayak deformitelerinin rehabilitasyona
en az cevap veren sorunlar olması da etkendir. Çocuğun ayak
tabanlarına etkin olarak basabilmesi iyi bir cihazlamanın
anahtarıdır. Ortopedik yaklaşım daha sonra diz ve kalça deformitelerine
yönelir. Diz ve kalça deformitelerinin de cerrahi çözümler
gerektireceği baştan belli olan çocuklarda, tüm bacak sorunları
tek bir seansta adreslenebileceği gibi, evrelendirilmiş, yani
önce ayaklar, sonra gerekirse dizler, sonra gerekirse kalçalar
şeklinde bir yaklaşım da geçerli olabilir. Bu konuda karar,
yukarıda belirtilen ekip içinde tartışılarak alınmalıdır.
Yürümenin / ayakta kalmanın uzatılması
Yukarıda olduğu gibi, burada da hastalığın özelliklerinin
belirleyici olduğunu belirtmeliyim. Ancak bazı çocuklarda,
yürüme kapasitesi devam etmesine rağmen, hastalığın ilerlemesi
bu özelliklerinin devam ettirilmesini engelleyecek sorunların
ortaya çıkmasına neden olabilir. Burada en önemli etken, hastalığın
bütün kas gruplarını aynı anda ve eşit olarak tutmamasıdır.
Örneğin; ayağı içe döndüren kaslar, dışa döndürenlere göre
daha geç yada daha hafif etkilenebilir. Bu durumda çocuğun
ayağının içe doğru dönerek deforme olması kaçınılmaz olacaktır.
Aynı sorun, ayağı aşağı bastıran kaslar ile yukarı kaldıran
kaslar arasındaki, yada dizi düz tutan ve büken kaslar arasındaki
dengesizliklerde de ortaya çıkar. Bu hastalrda cerrahi yaklaşım,
deforme edici kas grubunun kuvvetinin azaltılarak diğer grupla
eşitlenmesi, yada bazı durumlarda deforme edici kas kuvvetinin
başka bir bölgeye nakledilmesi ile çözülebilir. Kuvvet azaltma
operasyonları tenotomi (kasın kesilmesi) yada tendon plastisi
(kasın uzatılarak gücünün azaltılması), nakil operasyonları
ise tendon transferleri olarak adlandırılmaktadır. Deformitenin
uzun süre devam etmesi nedeniyle kas ameliyatları ile düzeltilemeyecek
kadar sertleşmiş olduğu durumlarda, son çare olarak, özellikle
ayaklarda düzeltici kemik ameliyatları (osteotomiler) devreye
girebilir.
Yürüme kapasitesini kaybetmiş çocuklarda yaşam kalitesinin
arttırılması:
Yürüme kapasitesini kaybederek tekerlekli sandalyeye bağlanan
çocuklarda en önemli sorun ortaya çıkan omurga deformiteleridir.
Aslında omurga deformiteleri yürüyen çocuklarda da başlayabilir,
ancak ayakta durabilmenin omurga deformitelerinin ilerlemesini
engelleyici bir mekanik etki yarattığı düşünülmektedir ve
hızlı bir ilerleme genellikle çoçuğun tekerlekli sandalyeye
bağlanması ile ortaya çıkar. Omurga deformitelerinin kozmetik
(görünüm bozukluğu) dışında oluşturduğu en önemli sorunlar:
Leğen kemiğinin sandalyeye temasında dengesizlik ve bu nedenle
ortaya çıkan ağrı, ve hatta his kusuru olan çocuklarda oluşan
yaralar,
Çocuğun bir tarafa yada öne doğru sürekli eğilmesi ve bu durumun
kalıcı hale gelmesi sonrasında, oturma dengesini sağlayabilmek
için bir yada her iki elini yatağa yada sandalyeye bastırması
gereksinimi, kolların bağımsız kullanılması kapasitesinin
azalması yada ortadan kalkması,
İleri dereceli deformitelerde, şekli bozulan göğüs kafesinin
akciğerlerin yeterince genişlemesini engellemesi sonrası,
çocuğun solunumunun giderek daha zor ve sıkıntılı hale gelmesi
olarak özetlenebilir.
Bu durumda, amaç öncelikle deformitenin çok iyi izlenerek
ilerlemesinin mümkün olduğunca geciktirilmesi / engellenmesi,
ve ilerleyeceği kesin hale gelen deformitelerin (ölçümlerde
30 derece aşmış ön-arka film deformitesi) mümkün olduğunca
erken cerrahi stabilizasyonudur. Deformitenin ilerleme hızında
en önemli etkenler çocuğun yürüme kapasitesini tümüyle yitirmesi
ve buna paralel olarak ortaya çıkan kilo alma sorunudur. Çocuğun
kilosunda hızlı ve kontrolsuz artışlar, omurgaya binen yükü
arttırarak, çok hızlı bir eğilmeye neden olabilir. İdeal yaklaşım,
çocuğun özel tekerlekli sandalyeler ile olabildiğince dik
tutulması ve cerrahi sınırına geldiği anda ameliyat edilmesidir.
Cerrahi tedavinin ana prensibi, dik duramayan bir sarmaşık
haline gelmiş olan omurganın bir çubuğa bağlanarak dik durmasının
sağlanmasıdır. Cerrahi tedavisi çeşitli nedenlerle (maddi
imkansızlıklar, çeşitli önyargılar, tedavi eden merkezin yetersizlikleri
gibi) geciktiği durumlarda, çocuğun tedaviden elde edeceği
yarar azalmakta ve komplikasyon şansı ciddi olarak artmaktadır.
Son olarak, her tedavinin, özellikle cerrahi tedavilerin yararları
yanında, risklerinin ve tehlikelerinin de mevcut olduğunu
belirtmeliyiz. Bacak ve kol ameliyatlarında, özellikle fizyoterapi
ekibi ile uyum içinde uygulanmayan cerrahiler, çocukların
rehabilitasyonlarını ciddi olarak geriletebilir, ve bu durumda
tedaviden istenen yarar sağlanamayabilir. Omurga operasyonları
ise diğerleri ile karşılaştırıldığında oldukça büyük ve tehlikeli
ameliyatlardır. Riskleri minimuma indirilmesi ve ortadan kaldırılması
ancak yukarıda belirtilen ekibin ve hasta ile ailesinin uyum
içinde çalışmasıyla mümkün olmaktadır.
TEKERLEKLİ SANDALYE: Bağımsız olarak yürüme yeteneğinin kaybından
sonra hastanın hareketi ancak tekerlekli sandalye ile mümkün
olabilmektedir. Kas hastalarının kullanacağı tekerlekli sandalye
öncelikle hastanın vücut ölçülerine uygun olmalıdır. Hastanın
vücut boyutlarından büyük ölçülerdeki bir tekerlekli sandalye
de vücut düzgünlüğünü özellikle omurganın düzgünlüğünü korumak
çok zordur. Günlük tekerlekli sandalye kullanma süresinin
uzunluğu göz önünde bulundurulduğunda omurga düzgünlüğü kısa
sürede bozulacaktır. Bu nedenle hasta uygun ölçülerde, hafif,
portatif, mümkünse akülü tekerlekli sandalye kullanmalıdır.
Kas hastalarının kullanacağı tekerlekli sandalye öncelikle
hastanın vücut ölçülerine uygun olmalıdır
EV REHABİLİTASYONU: Kas zayıflığı ilerledikçe çocuğun önce
ev dışında sonra ev içinde bile hareketi zorlaşacaktır. Ev
içinde çocuğun hareket alanını genişletebilmek için mümkün
olduğunca az eşya bulundurulmalıdır. Yürürken tehlike oluşturabilecek
paspas, eşik gibi engeller ortadan kaldırılmalıdır. Tekerlekli
sandalye döneminde evde bağısızlığı artırmaya yönelik olarak
elektrik prizleri daha aşağıya yerleştirilmeli, çocuğun ihtiyacı
olan malzemeler onun rahatlıkla ulaşabileceği yükseklik ve
yerleşim ile planlanmalıdır .
İleri dönemde çocuğun oturduğu, yattığı yerden kalkma gibi
tuvaletten kalkışı da zorlaşacağı için mutlaka alafranga tuvalet
tercih edilmelidir. Gerekirse uygun yerlere kalkışı kolaylaştıracak
tutunma barları yaptırılmalıdır. Sonraki aşamada merdiven
çıkma da güçleşir hatta gerçekleştirilemeyebilir. Bu nedenle
mümkünse asansörlü veya giriş katta evler tercih edilmelidir.
Kas hastalıklarında fizyoterapi ve rehabilitasyon uygulamaları
24 saate yayılan bir çerçevede ele alınmalıdır. Bütün bu yaklaşımlar
ile rehabilitasyon bu hastalarda bir yaşam biçimi haline getirilmeli,
her koşulda önerilere uyulmalıdır.
ÖNERİLER
Doktorunuz, fizyoterapistiniz, beslenme uzmanınız vs. önerdiği
her konuya lütfen titizlikle uyunuz ve kontrollerinize düzenli
olarak geliniz.
Size önerilen egzersizlerin çocuğunuzun tedavisindeki gerekliliği
ve önemini çocuğunuza anlatmaya ve hissettirmeye çalışınız.
Onu bıktırmamaya ve egzersizleri zevkli hale getirmeye özen
gösteriniz. Bu amaçla egzersizleri bir zorunluluktan çok oyun
veya spor gibi ona kabul ettiriniz.
Çocuğun gün boyunca pozisyonlarına dikkat ediniz. Özellikle
oturma, ders çalışma, yemek yeme sırasında kalça ve gövdesinin
düzgün olmasına dikkat ediniz.
Kalça ve diz eklemlerinde oluşabilecek bükülme ve bozulmalara
engel olabilmek için günde 3 defa en az 30 dakika olmak üzere
(5 dakikadan başlayıp giderek artırarak) yüzükoyun yatırınız.
Yüzükoyun yatmada problem varsa danışınız.
Önerilen cihazı düzenli olarak kullanınız. Çocuğun büyümesi
ile cihaz küçük gelmeye başladığında. yeniden yaptırmayı ihmal
etmeyiniz. Cihaz uygulamalarına kısa bir süre bile olsa ara
verildiğinde gerileme olacağını unutmayınız.
REFERANSLAR
Adams R.C. Daniel A.N. Mc Cubbin A.J. Rullman L., "Games Sports
and Exercises for the Physically Handicapped", 3. edition,
Chap 9, Lea and Fabiger, Philedelphia, 1982.
Adams R.D. Denny-Brown D. Pearson C.M., "Muscular Dystrophies",
Diseases of Muscle, Paul B. Hober (ed), Chap 6,1953, Medical
Book Department of Harper and Brothers,239-283.
Adams RC. Daniel AN. Mc Cubbin AJ. Rullman L. Games Sports
and Exercises for the Physically Handicapped.3. edition.Chap
9. Lea and Febiger.Philadelphia.1982.
Allsop K. Tecklin J.S.,"Physical Therapy for the Child with
Myopathy and Related Disorders" , Pediatric Physical Therapy,
J.S.Tecklin (ed),Chap 12,1989, J.B.Lippincot Company:303-318.
Allsop K. Ziter F.A., "Loss of Strenght and Functional Decline
in Duchenne's Dystrophy", Arch. Neurol., July1981;38:406-411.
Aras Ö. Duchenne Musküler Distrofide üç farklı kas kuvvet
değerlendirme yönteminin karşılaştırılması. Yüksek Lisans
Tezi. Ankara. 1997
Archibald K.C.Vignos P.J., "A Study of Contractures in Muscular
Dystrophy", Arch.Phys.Med.Reh.April1959:150-157.
Askin GN, Hallett R, Hare N, Webb JK. The outcome of scoliosis
surgery in the severely physically handicapped child. Spine
1997;22(1):44-50
Bach JR. Lieberman JS. Rehabilitation of the Patient with
Diseases Affecting Motor Unit. Rehabilitation Medicine. A
DeLisa (ed). JB Lippincot Company. Philadelphia.1993.Chap
52;1099-1110.
Bach JR. Mc Keon J.Orthopedic Surgery and Rehabilitation for
the Prolongation of Brace-free Ambulation of Patients with
Duchenne Muscular Dystrophy. Am.J. Phys. Med. Reh. 1991;323-331.
Bridwell K H, Baldus C, Iffrig TM, Lenke LG, Blanke K. Process
measures and patient/parent evaluation of surgical management
of spinal deformities in patients with progressive flaccid
neuromuscular scoliosis. Spine 1999;34(13):1300-1309
Brooke M ve ark. Duchenne Muscular Dystrophy : Patterns of
clinical progression and effects of supportive therapy. Neurology.
April 1989:39;475-481.
Colbert AP. Craig C. Scoliosis Management in Duchenne Muscular
Dystrophy. Arch. Phys. Med. Reh.1987:68;302-304.
Dubowitz V. Progressive Muscular Dystrophy: Prevention of
Deformities. Clin. Ped. June 1964: 3:6;323-328.
Dubowitz V. The Muscular Dystrophies.Muscle Disorders in Childhood.
Second Edition WBSaunders Company.London. 1994:34-134
Dubowitz W.,Muscle Disorders in Childhood."The Muscular Dystrophies",W.B
Saunders Company,London;1994:34-134.
Edwards RH. Round JM. Jackson MJ. Griffiths RD: Lilburn MF.
Weight Reduction in Boys with Muscular Dystrophy. Dev.Med.
Child Neurol. 1984:26;384-390.
Eiser C, Morse R. A review of measures of quality of life
for children with chronic illness. Arc Dis. Child.2001;84:205-211
Erbahçeci F. Algun Z.C.,"Nöromusküler Sistem Hastalıklar ve
Rehabilitasyonu", Uygulamalı Fizik Tedavi Rehabilitasyon",Z:C.Algun(ed),
Ankara,1994:186-236.
Erbahçeci F. Karaduman A. Tunca Ö. Bek N. Topaloğlu H., "Nöromusküler
sSistem Hastalıklarında Ortez Uygulamaları", 4. Ulusal Fizyoterapi'de
Gelişmeler Sempozyumu ,Nisan 1992 , Ankara.
Feise RJ, Menke JM. Functional rating index: a new valid and
reliable instrument to measure the magnitude of clinical change
in spinal conditions. Spine.2001.26(1):78-86
Fowler WM. Goodgold J. Rehabilitation Management of Neuromuscular
Diseases. Rehabilitation Medicine. J Goodgold (ed). The CV.
Mosby Company.Toronto 1988. Chap 33; 298-316.
Fowler WM. Rehabilitation Management of Muscular Dystrophy
and Related Disorders: II. Comherensive Care. Arch. Phys.
Med. Reh.July 1982:63;322-328.
Fowler WM. Taylor M. Rehabilitation Management of Muscular
Dystrophy and Related Disorders: I.Role of exercise Arch.
Phys. Med. Reh.July 1982:63;319-321.
Frishhut B, Sterzingger W, Rachbauer F, Klestil T, Krismer
M, Bauer R. Surgical treatment of neuropathic scoliosis: morphologic
and functional outcome. Arch Orthop Trauma Surg. 1997;116:367-372
Galasko CSB. The Orthopeadic Management of Neuromuscular Diseases.
Disoreders of Voluntary Muscle. Walton (ed). 5. edition. Churchill
Livingstone. New York. 1988:. Chap 22;730-753.
Gans B.M.,"Rehabilitation in Pediatric Patient", Rehabilitation
Medicine, Joel A. DeLisa(ed),Chap 30,1993, J.B.Lippincot Company,Philadelphia:623-641.
Granger CV. The emerging science of functional assessment:
our tool for outcomes analysis. Arch Phys Med Rehabil.;1998,79:235-240
Karaduman A. Erbahçeci F. Topaloğlu H.,"Kas Hastalıklarında
Fizyoterapi Rehabilitasyon Nedir?", Çocuk Nörolojisi Derneği
Yayını.
Karaduman A. Erbahçeci F. Topaloğlu H.,"Nöromusküler Sistem
Hastalıklarında Rehabilitasyon", Fizyoterapi Rehabilitasyon,
Aralık 1991; 6(6):38-46.
Karaduman A.,"Kas Hastalıklarında Rehabilitasyon", Özürlü
Çocuklar Rehabilitasyonu ve Eğitimi Sempozyumu, Nisan 1993,
Ankara.
Karaduman A.,"Progresif Musküler Distrofili Çocuklarda Egzersiz
Uygulaması",Fizyoterapi Rehabilitasyon,Haziran-Aralık 1990;6(3-4):48-52.
Karaduman A.,"Progresif Musküler Distrofili Çocuklarda Fizyoterapi
Rehabilitasyon",Doktora Tezi, Ankara,1989.
Karaduman A.Progresif Musküler Distrofili çocuklarda fizyoterapi
rehabilitasyon. Doktora Tezi. Ankara.1989
Tunca Ö.,"Duchenne Musküler Distrofi'de Postüral Özellikler
ve Kas İskelet Sistemindeki Değişikliklerin İncelenmesi",
Doktora Tezi,1998,Ankara.
Tunca Ö.,"Duchenne Musküler Distrofi'li Çocuklarda Steroid
Tedavisinin Kas Kuvveti ve Fonksiyonel Kapasite Üzerine Etkisi",
Uzmanlık Tezi,1994,Ankara.
Walton J. Gardner -Medwin D.," The Muscular Dystrophies",
Disorders of Voluntary Muscle, John Walton(ed), 5.edition,1975,
Churchill Livingstone, New Livingstone, New York:519-568.
Wewer DJ, Tonseth KA, Veldhuizen AG, Cool JC, Van Horn JR.
Curve progression and spinal growth in brace treated idiopathic
scoliosis. Clin Orthop;2000;337:169-179
Yamashita T, Kanaya K, Yokogushi K, Ishikawa Y, Minami R.
Correlation between progression of spinal deformity and pulmonary
function in duchenne muscular dystrophy. J. Pediatr. Orthop.
2001;21:113-116
|
